Център по Главоболие
Въпросник
Име (собствено и фамилно):
Възраст:
Тел.:
Имейл:
Местоживеене:
--- Изберете ---
София
Айтос
Асеновград
Благоевград
Ботевград
Бургас
Варна
Велико Търново
Велинград
Видин
Враца
Габрово
Горна Оряховица
Гоце Делчев
Димитровград
Добрич
Дупница
Казанлък
Карлово
Карнобат
Кърджали
Кюстендил
Ловеч
Лом
Монтана
Нова Загора
Пазарджик
Панагюрище
Перник
Петрич
Пещера
Плевен
Пловдив
Разград
Русе
Самоков
Сандански
Свиленград
Свищов
Севлиево
Силистра
Сливен
Смолян
Стара Загора
Троян
Търговище
Харманли
Хасково
Шумен
Ямбол
Как научихте за Центъра:
--- Изберете ---
Приятел
Лекар
Гугъл
Фейсбук
Пол:
мъж
жена
Давност на главоболието:
-- изберете --
отскоро
3 - 12 месеца
1 - 2 години
2 - 5 години
> 5 години
Брой дни с главоболие месечно:
-- изберете --
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Продължителност на типичния пристъп (без прием на обезболяващи):
< 4 часа
4 - 24 часа
24 - 72 часа
> 72 часа
Пристъпът започва:
постепенно
внезапно
бързо
Усещате ли болка, дразнене или стягане преди или по време на главоболието на някое от посочените места? (докоснете ги)
Болката е:
едностранна - отляво/отдясно
стягаща
пулсираща
натискаща
пробождаща
тъпа
режеща
изгаряща
стрелкаща
удряща
остра
експлоадираща
Сила на болката:
слаба
средно-силна
силна
изключително жестока
Придружаващи симптоми:
гадене
сълзене, зачервяване или подуване на едното око
дразнене от светлина, шум или миризми
болка или щракане в челюстта:
отляво
отдясно
запушване или секрет от едната ноздра
звън в ушите
схванат врат
чувствителност при пипане на част от скалпа или лицето (например при вчесване)
Опасни симптоми:
припадане
температура
загуба на равновесие
влошава се прогресивно през последните седмици
най-ужасния пристъп на главоболие, който сте имали досега
Главоболието се появява обикновено:
след събуждане
през деня
нощем
в един и същи час всеки ден
около менструалния цикъл
Събитие, което смятате, че е отключило главоболието:
травма на врата или главата
започване на менструация
бременност или раждане
операция
прием на медикаменти
друго
не знам
Главоболието ограничило ли е дейноста Ви за ден или повече през последните 3 месеца?
не
да
Качество на съня
събуждам се през нощта и трудно заспивам обратно
заспивам трудно
не се чувствам отпочинал сутрин
Психични състояния
тревожност
панически атаки
депресия
Главоболието се отключва от определени пози и движения при
работа на компютър, на бюро, смартфон …
спорт, фитнес, физическа работа
други дейности
Запазване